ASKEP PENYAKIT KUSTA By Udin

ASKEP PENYAKIT KUSTA

1. Pengertian

Penyakit kusta adalah penyakit menular yang menahun yang menyerang saraf perifer, kulit dan jaringan tubuh lainnya.

Lepra : Morbus hansen, Hamseniasis

Reaksi : Episode akut yang terjadi pada penderita kusta yang masih aktiv disebabkan suatu interaksi antara bagian-bagian dari kuman kusta yang telah mati dengan zat yang telah tertimbun di dalam darah penderita dan cairan penderita.

1. Etiologi

M. Leprae atau kuman Hansen adalah kuman penyebab penyakit kusta yang ditemukan oleh sarjana dari Norwegia, GH Armouer Hansen pada tahun 1873. Kuman ini bersifat tahan asam berbentuk batang dengan ukuran 1,8 micron, lebar 0,2-0,5 micron. Biasanya ada yang berkelompok dan ada yang tersebar satu-satu, hidup dalam sel terutama jaringan yang bersuhu dingin dan tidak dapat di kultur dalam media buatan. Kuman ini dapat mengakibatkan infeksi sistemik pada binatang Armadillo.

1. Patogenesis

Meskipun cara masuk M. Leprae ke tubuh belum diketahui pasti, beberapa penelitian, tersering melalui kulit yang lecet pada bagian tubuh bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal.

Pengaruh M. Leprae ke kulit tergantung factor imunitas seseorang, kemampuan hidup M. Leprae pada suhu tubuh yang rendah, waktu regenerasi lama, serta sifat kuman yang Avirulen dan non toksis.

M. Leprae ( Parasis Obligat Intraseluler ) terutama terdapat pada sel macrofag sekitar pembuluh darah superior pada dermis atau sel Schwann jaringan saraf, bila kuman masuk tubuh tubuh bereaksi mengeluarkan macrofag ( berasal dari monosit darah, sel mn, histiosit ) untuk memfagosit.

Tipe LL ; terjadi kelumpuha system imun seluler tinggi macrofag tidak mampu menghancurkan kuman dapat membelah diri dengan bebas merusak jaringan.

Tipe TT ; fase system imun seluler tinggi macrofag dapat menghancurkan kuman hanya setelah kuman difagositosis macrofag, terjadi sel epitel yang tidak bergerak aktif, dan kemudian bersatu membentuk sel dahtian longhans, bila tidak segera diatasi terjadi reaksi berlebihan dan masa epitel menimbulkan kerusakan saraf dan jaringan sekitar.

1. Klasifikasi Kusta

Menurut Ridley dan Joplin membagi klasifikasi kusta berdasarkan gambaran klinis, bakteriologik, histo patologik, dan status imun penderita menjadi :

1. TT : Lesi berupa makula hipo pigmantasi/eutematosa dengan permukaan kering dan kadang dengan skuama di atasnya. Jumlah biasanya yang satudenga yang besar bervariasi. Gejala berupa gangguan sensasibilitas, pertumbuhan langsung dan sekresi kelenjar keringat. BTA ( – ) dan uji lepramin ( + ) kuat.
2. BT : Lesi berupa makula/infiltrat eritematosa dengan permukaan kering bengan jumlah 1-4 buah, gangguan sensibilitas ( + )
3. Lesi berupa mamakula/infiltrat eritematosa permukaan agak mengkilat. Gambaran khas lesi ”punched out” dengan infiltrat eritematosa batas tegas pada tepi sebelah dalam dan tidak begitu jelas pada tepi luarnya.

Gangguan sensibilitas sedikit, BTA ( + ) pada sediaan apus kerokan jaringan kulit dan uji lepromin ( – ).

1. BL : Lesi infiltrat eritematosa dalam jumlah banyak, ukuran bervariasi, bilateral tapi asimetris, gangguan sensibilitas sedikit/( – ), BTA ( + ) banyak, uji Lepromin ( – ).
2. LL : Lesi infiltrat eritematosa dengan permukaan mengkilat, ukuran kecil, jumlah sangat banyak dan simetris. BTA ( + ) sangat banyak pada kerokan jaringan kulit dan mukosa hidung, uji Lepromin ( – ).

WHO membagi menjadi dua kelompok, yaitu :

1. Pansi Basiler (PB) : I, TT, BT
2. Multi Basiler (MB) : BB, BL, LL

1. Gambaran Klinis

Menurut klasifikasi Ridley dan Jopling

1. Tipe Tuberkoloid ( TT )

* Mengenai kulit dan saraf.
* Lesi bisa satu atau kurang, dapat berupa makula atau plakat, batas jelas, regresi, atau, kontrol healing ( + ).
* Permukaan lesi bersisik dengan tepi meninggi, bahkan hampir sama dengan psoriasis atau tinea sirsirata. Terdapat penebalan saraf perifer yang teraba, kelemahan otot, sedikit rasa gatal.
* Infiltrasi Tuberkoloid ( + ), tidak adanya kuman merupakan tanda adanya respon imun pejamu yang adekuat terhadap basil kusta.

1. Tipe Borderline Tuberkoloid ( BT )

* Hampir sama dengan tipe tuberkoloid
* Gambar Hipopigmentasi, kekeringan kulit atau skauma tidak sejelas tipe TT.
* Gangguan saraf tidak sejelas tipe TT. Biasanya asimetris.
* Lesi satelit ( + ), terletak dekat saraf perifer menebal.

1. Tipe Mid Borderline ( BB )

* Tipe paling tidak stabil, jarang dijumpai.
* Lesi dapat berbentuk macula infiltrate.
* Permukaan lesi dapat berkilat, batas lesi kurang jelas, jumlah lesi melebihi tipe BT, cenderung simetris.
* Lesi sangat bervariasi baik ukuran bentuk maupun distribusinya.
* Bisa didapatkan lesi punched out, yaitu hipopigmentasi berbentuk oralpada bagian tengah dengan batas jelas yang merupaan ciri khas tipe ini.

1. Tipe Borderline Lepromatus ( BL )

Dimulai makula, awalnya sedikit lalu menjadi cepat menyebar ke seluruh tubuh. Makula lebih jelas dan lebih bervariasi bentuknya, beberapa nodus melekuk bagian tengah, beberapa plag tampak seperti punched out. Tanda khas saraf berupa hilangnya sensasi, hipopigmentasi, berkurangnya keringat dan gugurnya rambut lebih cepat muncil daripada tipe LL dengan penebalan saraf yang dapat teraba pada tempat prediteksi.

1. Tipe Lepromatosa ( LL )

* Lesi sangat banya, simetris, permukaan halus, lebih eritoma, berkilap, batas tidak tegas atau tidak ditemuka anestesi dan anhidrosis pada stadium dini.
* Distribusi lesi khas :
o Wajah : dahi, pelipis, dagu, cuping telinga.
o Badan : bahian belakang, lengan punggung tangan, ekstensor tingkat bawah.
* Stadium lanjutan :
o Penebalan kulit progresif
o Cuping telinga menebal
o Garis muka kasar dan cekung membentuk fasies leonine, dapat disertai madarosis, intis dan keratitis.
* Lebih lanjut
o Deformitas hidung
o Pembesaran kelenjar limfe, orkitis atrofi, testis
o Kerusakan saraf luas gejala stocking dan glouses anestesi.
o Penyakit progresif, makula dan popul baru.
o Tombul lesi lama terjadi plakat dan nodus.
* Stadium lanjut

Serabut saraf perifer mengalami degenerasi hialin/fibrosis menyebabkan anestasi dan pengecilan tangan dan kaki.

1. Tipe Interminate ( tipe yang tidak termasuk dalam klasifikasi Redley & Jopling)

* Beberapa macula hipopigmentasi, sedikit sisik dan kulit sekitar normal.
* Lokasi bahian ekstensor ekstremitas, bokong dan muka, kadang-kadang dapat ditemukan makula hipestesi dan sedikit penebalan saraf.
* Merupakan tanda interminate pada 20%-80% kasus kusta.
* Sebagian sembuh spontan.

Gambaran klinis organ lain

* Mata : iritis, iridosiklitis, gangguan visus sampai kebutaan
* Tulang rawan : epistaksis, hidung pelana
* Tulang & sendi : absorbsi, mutilasi, artritis
* Lidah : ulkus, nodus
* Larings : suara parau
* Testis : ginekomastia, epididimitis akut, orkitis, atrofi
* Kelenjar limfe : limfadenitis
* Rambut : alopesia, madarosis
* Ginjal : glomerulonefritis, amilodosis ginjal, pielonefritis, nefritis interstitial.

1. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan konsep diri : HDR b/d inefektif koping indifidu
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d proses reaksi
3. Gangguan aktivitas b/d post amputasi
4. Resti injuri b/d invasif bakteri
2. Intervensi

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah berhubungan dengan inefektif koping indifidu

Tujuan :

Klien dapat memnerima perubahan dirinya setelah diberi penjelasan dengan kriteria hasil :

* Klien dapat menerima perubahan dirinya
* Klien tidak merasa kotor (selalu menjaga kebersihan)
* Klien tidak merasa malu

Intervensi :

* Bantu klien agar realistis, dapat menerima keadaanya dengan menjelaskan bahwa perubahan fisiknya tidak akan kembali normal.
* Ajarkan pada klien agar dapat selalu menjaga kebersihan tubuhnya dan latihan otot tangan dan kaki untuk mencegah kecacatan lebih lanjut.
* Anjurkan klien agar lebih mendekatkan pada Tuhan YME.

Gangguan rasa nyaman : nyeriberhubungan dengan luka amputasi

Tujuan :

Rasa nyaman terpenuhi dan nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan, dengan kriteria hasil :

* Klien merasakan nyeri berkurang di daerah operasi
* Klien tenang
* Pola istirahat-tidur normal, 7-8 jam sehari

Intervensi :

1. Kaji skala nyeri klien
2. Alihkan perhatian klien terhadap nyeri
3. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital
4. Awasi keadaan luka operasi
5. Ajarkan cara nafas dalam & massage untuk mengurangi nyeri
6. Kolaborasi untuk pemberian obat antibiotik dan analgetik.

Perubahan pola aktivitas berhubungan dengan post amputasi

Tujuan :

Klien dapat beraktivitas mandiri sesuai keadaan sekarang setelah dilakukan tindakan keperaatan dengan kriteria hasil :

* Klien dapat beraktivitas mandiri
* Klien tidak diam di tempat tidur terus

Intervensi :

1. Motivasi klien untuk bisa beraktivitas sendiri
2. mengajarkan Range of Motion : terapi latihan post amputasi
3. Motivasi klien untuk dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsoe – Daili, Emmi S. 2003. Kusta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.

Stadar asuhan keperawatan RSUD Tugurejo Semarang. 2002. Ruang Kusta. Propinsi Jawa Tangah

Sjamsuhidajat. R dan Jong, Wimde. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC : Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TINDAKAN HEMODIALISA By Udin


I. KONSEP DASAR TINDAKAN

A. Pengertian

Dialisis adalah proses difusi partikel larut dari satu kompartemen ke kompartemen lain melewati membran semipermeabel.

Hemodialisa adalah lintasan darah melalui selang diluar tubuh ke ginjal buatan, dimana dilakukan pembuangan kelebihan zat terlarut dan cairan. Frekuensi hemodialisa bervariasi dari 2 – 3 x/minggu.

Darah yang mengandung produk sisa seperti urea dan kreatinin mengalir kedalam ginjal buatan (dialiser), tempat akan bertemu dengan dialisat yang tidak mengandung urea dan kreatinin. Aliran berulang darah melalui dialiser pada rentang kecepatan 200 – 400 ml/jam, lebih dari 2 – 4 jam, diharapkan dapat mengurangi kadar produk sisa ini menjadi keadaan yang lebih normal.


B. Tujuan

1. Membuang produk sisa metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam urat.

2. Membuang kelebihan air dengan mengetahui tekanan banding antara darah dan bagian cairan, biasanya terdiri atas tekanan positif dan negatif (penghisap) dalam kompartemen dialisat.

3. Mempertahankan atau mengembalikan sistem buffer tubuh.

4. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.


C. Indikasi

1. Gagal ginjal akut
2. Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit
3. Kalium serum lebih dari 6 mEq/l
4. Ureum lebih dari 200 mg/dl
5. PH darah kurang dari 7,1
6. Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari
7. Intoksikasi obat dan zat kimia
8. Sindrom Hepatorenal


D. Bentuk / Gambaran Peralatan Yang Digunakan

1. Dialiser atau Ginjal Buatan
Terdiri dari membran semi permeabel yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat.

2. Dialisat atau Cairan Dialisis
Yaitu cairan yang terdiri dari air dan elektrolit utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam sistem bersih dengan air kran dan bahan kimia saring. Bukan merupakan sistem yang steril, karena bakteri terlalu besar untuk melewati membran dan potensial terjadinya infeksi pada pasien minimal. Karena bakteri dari produk sampingan dapat menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada membran permeabel yang besar, maka air untuk dialisat harus aman secara bakteriologis. Konsentrat dialisat biasanya disediakan oleh pabrik komersildan umumnya digunakan oleh unit kronis.

3. Sistem Pemberian Dialisat
Yaitu alat yang mengukur pembagian proporsi otomatis dan alat mengukur serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol rasio konsentrat-air.

4. Aksesori Peralatan

a. Perangkat Keras, terdiri dari :
1) Pompa darah, pompa infus untuk mendeteksi heparin

2)Alat pemonitor suhu tubuh apabila terjadi ketidakamanan konsentrasi dialisat, perubahan tekanan udara dan kebocoran darah.

b. Perangkat Disposibel yang digunakan selain ginjal buatan :

1) Selang dialisis yang digunakan untuk mengalirkan darah antara dialiser dan pasien.

2) Transfer tekanan untuk melindungi alat monitor dari pemajanan terhadap darah.

3) Kantong cairan garam untuk membersihkan sistem sebelum digunakan.

5. Komponen Manusia/Pelaksana

Tenaga pelaksana hemodialisa harus mempunyai keahlian dalam menggunakan teknologi tinggi, tercapai melalui pelatihan teorits dan praktikal dalam lingkungan klinik.

Aspek yang lebih penting adalah pemahaman dan pengetahuan yang akan digunakan perawat dalam memberikan asuhan pada pasien selama dialisis berlangsung.


E. Persiapan Pra Dialisis

Tingkat dan kompleksitas masalah-masalah yang timbul selama hemodialisa akan beragam diantara pasien-pasien dan tergantung pada beberapa variabel. Untuk itu sebelum proses hemodialisa, perlu dikaji terlebih dahulu tentang :
- Diagnosa penyakit
- Tahap penyakit
- Usia
- Masalah medis lain
- Nilai laboratorium
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
- Keadaan emosi


F. Persiapan Peralatan

1. Jarum arteri
2. Selang normal saline
3. Dialiser
4. Bilik drip vena
5. Detektor
6. Port pemberian obat
7. Pemantau tekanan arteri
8. Pompa darah
9. Sistem pengalir dialiser
10. Pemantau tekanan vena
11. Jarum vena
12. Penginfus heparin


G. Prosedur Tindakan

Akses ke sistem sirkulasi dicapai melalui salah satu dari beberapa pilihan: vistula atau tandur arteriovenosa (AV), atau kateter hemodialisis dua lumen.

Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu oleh pompa darah. Bagian dari sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran “arterial”, keduanya untuk membedakan darah yang masuk kedalamnya sebagai darah yang belum mencapai dialiser dan dalam acuan untuk meletakkan jarum: jarum “arterial” diletakkan paling dekat dengan anastomosis AV pada fistula atau tandur untuk memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal saline yang diklep selalu disambungkan ke sirkuit tetap sebelum pompa darah. Pada kejadian hipotensi, darah yang mengalir dari pasien dapat diklem sementara cairan normal saline yang diklem dibuka dan memungkinkan dengan cepat menginfus untuk memperbaiki tekanan darah. Tranfusi darah dan plasma ekspander juga dapat disambungkan ke sirkuit pada keadaan ini dan dibiarkan untuk menetes, dibantu dengan pompa darah. Infus heparin dapat diletakkan baik sebelum atau sesudah pompa darah, tergantung peralatan yang digunakan.

Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit. Darah mengalir kedalam kompartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan zat sisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati kondektor udara dan foam yang mengklem dan menghentikan pompa darah bila terdeteksi adanya udara. Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang akan diberikan pada dialisis diberikan melalui port obar-obatan. Penting untuk diingat, bagaimanapun, bahwa kebanyakan obat-obat ditunda pemberiannya sampai dialisis selesai kecuali memang diperintahkan harus diberikan.

Darah yang telah melewati dialisis kembali ke pasien melalui “venosa” atau selang Posdialiser. Setelah waktu tindakan yang dijadwalkan, dialisis diakhiri dengan mengklem darah dari pasien, membuka slang cairan normal saline, dan membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuang, meskipun program dialisis kronik sering membeli peralatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.

Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang tindakan dialisis karena pemajanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung tangan wajib digunakan oleh tenaga pelaksana hemodialisa.


H. Interpretasi Hasil

Hasil hemodialisa dapat dinilai dengan mengkaji jumlah cairan yang dibuang dan koreksi gangguan elektrolit dan asam basa.


I. Komplikasi

1) Ketidakseimbangan Cairan
a. Hipervolemia
Temuan berikut ini mengisyaratkan adanya kelebihan cairan seperti tekanan darah naik, peningkatan nadi, dan frekuensi pernafasan, peningkatan tekanan vena sentral, dispnea, batuk, edema, penambahan BB berlebih sejak dialysis terakhir

b. Hipovolemia
Petunjuk terhadap hipovolemia meliputi penurunan TD, peningkatan frekuensi nadi, pernafasan, turgor kulit buruk, mulut kering, tekanan vena sentral menurun, dan penurunan haluaran urine. Riwayat kehilangan banyak cairan melalui lambung yang menimbulkan kehilangan BB yang nantinya mengarah ke diagnosa keperawatan kekurangan cairan.

c. Ultra filtrasi
Gejala ultrafiltarasi berlebihan adalah mirip syok dengan gejala hipotensi, mual muntah, berkeringat, pusing dan pingsan.

d. Rangkaian ultrafiltrasi (Diafiltrasi)
Ultrafiltrasi cepat untuk tujuan menghilangkan atau mencegah hipertensi, gagal jantung kongestif, edema paru dan komplikasi lain yang berhubungan dengan kelebihan cairan seringkali dibatasi oleh toleransi pasien untuk memanipulasi volume intravaskular.

e. Hipotensi
Hipotensi selama dialysis dapat disebabkan oleh hipovolemia, ultrafiltrasi berlebihan, kehilangan darah ke dalam dialiser, inkompatibilitas membran pendialisa, dan terapi obat antihipertensi

f. Hipertensi
Penyebab hipertensi yang paling sering adalah kelebihan cairan, sindrom disequilibrium, respon renin terhadap ultrafiltrasi, dan ansites.

g. Sindrome disequilibrium dialisis
Dimanifestasikan olehh sekelompok gejala yang diduga disfungsiserebral dengan rentang dari mual muntah, sakit kepala, hipertensi sampai agitasi, kedutan, kekacauan mental, dan kejang.

2) Ketidakseimbangan Elektrolit
Elektrolit merupakan perhatian utama dalam dialisis, yang normalnya dikoreksi selama prosedur adalah natrium, kalium, bikarbonat, kalisum, fosfor, dan magnesium.

3) Infeksi
Pasien uremik mengalami penurunan resisten terhadap infeksi, yang diperkirakan karena penurunan respon imunologik. Infeksi paru merupakan penyebab utama kematian pada pasein uremik.

4) Perdarahan dan Heparinisasi
Perdarahan selama dialysis mungkin karena konsidi medik yang mendasari seperti ulkus atau gastritis atau mungkin akibat antikoagulasi berlebihan. Heparin adalah obat pilihan karena pemberiannya sederhana, meningkatkan masa pembekuan dengan cepat, dimonitor dengan mudah dan mungkin berlawanan dengan protamin.


J. Permasalahan Yang Sering Dihadapi

1. Masalah peralatan
a) Konsentrasi dialisat
Perubahan mendadak atau cepat dalam konsentrasi dialisat dapat mengakibatakan kerusakan sel darah dan kerusakan serebral. Gejala ringan seperti mual muntah, dan sakit kepala. Pada kasus berat dapat mengakibatkan koma, kekacauan mental dan kematian.

b) Aliran dialisat
Aliran yang tidak mencukupi tidak akan membahayakn pasien tetapi akan mengganggu efisiensi dialysis.

c) Temperatur
Suhu harus dipertahankan pada 36,7 – 38,3 C

d) Aliran darah
Faktor yang mempengaruhi adalah tekanan darah, fistula dan fungsi kateter, serta sirkuit ektrakoporeal.

e)Kebocoran darah

f) Emboli udara


II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN ( Diambil dari Doenges, Marillyn E. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta; EGC, 1999 )


DIAGNOSA KEPERAWATAN: CEDERA, RESIKO TINGGI TERHADAP, KEHILANGAN AKSES VASKULER

Faktor Resiko Meliputi : Pembekuan; perdarahan karena lepasnya sambungan secara tidak sengaja

Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual)

Tujuan / Kriteria Hasil : Mempertahankan jalan masuk vaskuler paten

TINDAKAN / INTERVENSI

Mandiri:
Pembekuan:
1. Awasi potensi aliran AV internal pada interval sering : Palpasi getaran distal ;
RASIONAL: Getaran disebabkan oleh turbulen darah arterial tekanan aliran yang masuk ke sistem tekanan vena yang lebih rendah dan harus dipalpasi di atas sisi keluarnya vena.

2. Auskultasi untuk desiran;
RASIONAL: Desiran adalah bunyi yang yang disebabkan oleh turbulen aliran darah yang masuk ke sistem vena dan harus terdengar dengan stetoskop, meskipun mungkin sangat redup.

3. Perhatikan warna darah dan / atau pemisahan sel dan Serum sebelumnya.
RASIONAL: Perubahan warna dari merah sedang sampai merah gelap keunguan menunjukan aliran darah lembam / pembekuan dini. Pemisahan dalam selang indikatif pembekuan. Darah merah gelap kemudian cairan kuning jernih menunjukan pembentukan bekuan lengkap.

4. Palpasi kulit pirau untuk kehangatan.
RASIONAL: Penurunan aliran darah akan mengakibatkan “ kedinginan” pada pirau.

5. Beritahu dokter dan / atau lakukan prosedur penghilangan pembekuan bila terdapat bukti kehilangan potensi pirau.

RASIONAL: Intervensi cepat dapat mengamankan jalan masuk; namun penghilangan pembekuan harus dilakukan oleh petugas berpengalaman.

6. Evaluasi keluhan nyeri, kebas / kesemutan; perhatikan pembengkakan ekstremitas distal pada jalan masuk.
RASIONAL: Mengindikasikan ketidak adekuatan suplai darah. Menurunkan risiko pembekuan / pemutusan.

7. Hindari trauma pada pirau ; contoh menangani selang dengan perlahan, pertahankan posisi kanula. Batasi aktivitas ekstremitas. Hindari mengukur TD atau mengambil darah dari ekstremitas yang ada pirau. Instruksikan pasien tidak tidur atau membawa beban, buku, dompet pada ektremitas yang sakit.
RASIONAL: Dari beberapa bukti yang didapati pada pemeriksaan, dapat dengan segera tindakan/intervensi penanggulangan selanjutnya.

Perdarahan:
8. Pasang dua klem kanula pada balutan pirau, sediakan torniket. Bila kanula terpisah, klem pertama pada arteri kemudian kanula vena. Bila selang lepas dari vena, klem kanula yang masih ditempatnya lakukan tekanan langsung pada sisi perdarahan. Pasang torniket diatasnya atau kembangkan balon pada tekanan diatas TD sistolik pasien.
RASIONAL: Mencegah kehilangan darah masif bila kanula terpisah atau pirau berubah posisi sambil menunggu bantuan medik.

Infeksi :
9. Kaji kulit sekitar akses vaskuler, perhatikan kemerahan, pembengkakan, hangat lokal, eksudat, nyeri tekan.
RASIONAL: Tanda infeksi lokal, dapat menjadi sepsis bila tak diatasi.

10. Hindari kontaminasi pada sisi akses. Gunakan teknik aseptik dan masker bila memberikan perawatan pirau, mengganti balutan, dan bila melakukan proses dialisa.
RASIONAL: Tanda infeksi / sepsis yang memerlukan intervensi medik cepat

11. Awasi suhu. Perhatikan adanya demam, mengigil, hipotensi.
RASIONAL: Menentukan adanya patogen.

Kolaborasi:
12. Contoh kultur sisi/ darah sampel sesuai indikasi.
RASIONAL: Infus pada sisi arterial filter untuk mencegah pembekuan pada filter tanpa efek samping sistemik.

13. Berikan obat sesuai indikasi, contoh : Heparin (dosis rendah); Antibiotik (sistemik dan / atau topikal)
RASIONAL: Pengobatan cepat infeksi dapat mengamankan jalan masuk, mencegah sepsis


DIAGNOSA KEPERAWATAN: KEKURANGAN VOLUME CAIRAN, RISIKO TINGGI TERHADAP

Faktor Resiko Meliputi : Ultrafiltrasi, Pembatasan cairan; kehilangan darah aktual (heparinisasi sistemik atau pemutusan aliran)

Kemungkinan dibuktikan oleh : (tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual)

Tujuan / Kriteria Hasil : Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan oleh berat badan dan tanda vital stabil, turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada perdarahan

TINDAKAN / INTERVENSI

Mandiri:
1. Ukur sama sumber pemasukan dan pengeluaran. Lakukan ini tiap hari.
RASIONAL: Membantu mengevaluasi status cairan, khususnya bila dibandingkan dengan berat badan. Catatan : Haluaran urine adalah evaluasi tidak akurat dari fungsi ginjal pada pasien dialisa. Beberapa orang menunjukan haluaran urine dengan sedikit klirens toksin ginjal, yang lain menunjukan oliguria atau anuria.

2. Timbang tiap hari sebelum/ sesudah dialisa dilakukan.
RASIONAL: Penurunan berat badan waktu pengukuran dengan tepat adalah pengukuran ultrafiltrasi dan pembuangan cairan.

3. Awasi TD, nadi, dan tekanan hemodinamik bila tersedia selama dialisa.
RASIONAL: Hipotensi, takikardia, penurunan tekanan hemodinamik menunjukan kekurangan cairan.

4. Pastikan kontinuitas kateter pirau / akses.
RASIONAL: Terputusnya pirau / akses terbuka akan memungkinkan eksanguinasi.

5. Lakukan balutan eksternal pirau. Jangan izinkan suntikan pada pirau.
RASIONAL: Meminimalkan stres pada pemasukan kanula untuk menurunkan perubahan posisi yang kurang hati-hati dan perdarahan pada sisi tersebut.

6. Tempatkan pasien pada posisi telentang / trandelenburg sesuai kebutuhan.
RASIONAL: Memaksimalkan aliran balik vena bila terjadi hipotensi.

7. Kaji adanya perdarahan terus menerus atau perdarahan besar pada sisi akses, membran mukosa, insisi / luka. Hematemesis / guaiak feses, drainase gaster.
RASIONAL: Heparinisasi sistemik selama dialisa meningkatkan waktu pembekuan dan menempatkan pasien pada resiko perdaahan, khususnya selama 4 jam pertama setelah prosedur.

Kolaborasi:
8. Awasi pemerikasaan laboratorium sesuai indikasi :

- Hb/Ht ;
RASIONAL: Menurun karena anemia , hemodilusi, atau kehilangan darah aktual.

- Elektrolit serum dan pH;
RASIONAL: Ketidakseimbangan dapat memerlukan perubahan dalam cairan dialisa atau tambahan pengganti untuk mencapai keseimbangan.

- Waktu pembekuan, contoh ACT. PT/PTT, dan jumlah trombosit.
RASIONAL: Penggunaan heparin untuk mencegah pembekuan pada aliran darah dan hemofilter mengubah koagulasi dan potensial perdarahan aktif.

9. Berikan cairan IV (contoh garam faal) / volume ekspander (contoh albumin) selama dialisa sesuai indikasi:
RASIONAL: Cairan garam faal / dekstrosa, elektrolit, dan NaHCO3 mungkin diinfuskan dalam sisi vena hemofolter CAV bila kecepatan ultra filtrasi tinggi digunakan untuk membuang cairan ekstraseluler dan cairan toksik. Volume ekspander mugkin dibutuhkan selama / setelah hemodialisa bila terjadi hipotensi tiba-tiba/ nyata.

10. Darah / kemasan SDM bila diperlukan.
RASIONAL: Destruksi SDM (hemolisis) oleh dialisa mekanika, kehilangan perdarahan, menurunkan produksi SDM dapat mengakibatkan anemia berat/progresif.

11. Penurunan kecepatan ultrafiltrasi selama dialisa sesuai indikasi.
RASIONAL: Menurunkan jumlah air selama dibuang dan dapat memperbaiki hipotensi/hipovolemia.

12. Berikan protamin sulfat bila diindikasikan.
RASIONAL: Mungkin dilakukan untuk mengembalikan waktu pembekuan ke normal atau bila terjadi pelepasan heparin (sampai 16 jam setelah hemodialisasi).


DIAGNOSA KEPERAWATAN: VOLUME CAIRAN, KELEBIHAN, RISIKO TINGGI TERHADAP

Faktor Resiko Meliputi : Pemasukan cairan cepat /berlebihan ; IV, darah, plasma ekspande, garam faal diberikan untuk mendukung TD selama dialisa.

Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual).

Tujuan / Kriteria Hasil : Mempertahankan “berat badan kering “ dalam batas normal pasien edema,” bunyi nafas jelas dan kadar natrium dalam batas normal.

TINDAKAN / INTERVENSI

Mandiri:
1. Ukur semua sumber pemasukan dan pengeluaran. Timbang dengan rutin.
RASIONAL: Membantu mengevaluasi status cairan khususnya bila dibandingkan dengan berat badan. Peningkatan berat badan antara pengobatan harus tidak lebih dari 0,5 kg/hari.

2. Awasi TD, nadi.
RASIONAL: Hipertensi dan takikardia antara hemodialisis dapat diakibatkan oleh kelebihan cairan dan / atau gagal jantung.

3. Perhatikan adanya edema perifer/sakral. Pernapasan gemericik, dispnea, ortopnea, distensi vena leher, perubahan EKG menunjukan hipertrofi ventrikel.
RASIONAL: Kelebihan cairan karena tidak efisennya dialisa atau hipervolemia berulang diantara pengobatan dialisa apat menyebabkan /eksaserbasi gagal jantung, seperti diindikasi oleh tanda / gejala kongesti vena sistemik dan / atau pernafasan.

4. Perhatikan perubahan mental.
RASIONAL: Kelebihan cairan /hipervolemia, berpotensi untuk edema serebral (sindrom disekuilibrium).

Kolaborasi:
5. Awasi kadar natrium serum. Batasi pemasukan natrium sesuai indikasi.
RASIONAL: Kadar natrium tinggi dihubungkan dengan kelebihan cairan, edema, hipertensi, dan komplikasi jantung,

6. Batasi pemasukan peroral cairan indikasi, pemberian jangka waktu memungkinkan cairan sepanjang periode 24 jam.
RASIONAL: Hemodialisa intermiten mengakibatkan retensi /kelebihan cairan antara prosedur dan dapat memerlukan pembatasan cairan. Jarak cairan membantu mengurangi haus.

LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT KUSTA By Udin

ASKEP PENYAKIT KUSTA

1. Pengertian


Penyakit kusta adalah penyakit menular yang menahun yang menyerang saraf perifer, kulit dan jaringan tubuh lainnya.


Lepra : Morbus hansen, Hamseniasis


Reaksi : Episode akut yang terjadi pada penderita kusta yang masih aktiv disebabkan suatu interaksi antara bagian-bagian dari kuman kusta yang telah mati dengan zat yang telah tertimbun di dalam darah penderita dan cairan penderita.


1. Etiologi


M. Leprae atau kuman Hansen adalah kuman penyebab penyakit kusta yang ditemukan oleh sarjana dari Norwegia, GH Armouer Hansen pada tahun 1873. Kuman ini bersifat tahan asam berbentuk batang dengan ukuran 1,8 micron, lebar 0,2-0,5 micron. Biasanya ada yang berkelompok dan ada yang tersebar satu-satu, hidup dalam sel terutama jaringan yang bersuhu dingin dan tidak dapat di kultur dalam media buatan. Kuman ini dapat mengakibatkan infeksi sistemik pada binatang Armadillo.


1. Patogenesis


Meskipun cara masuk M. Leprae ke tubuh belum diketahui pasti, beberapa penelitian, tersering melalui kulit yang lecet pada bagian tubuh bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal.


Pengaruh M. Leprae ke kulit tergantung factor imunitas seseorang, kemampuan hidup M. Leprae pada suhu tubuh yang rendah, waktu regenerasi lama, serta sifat kuman yang Avirulen dan non toksis.


M. Leprae ( Parasis Obligat Intraseluler ) terutama terdapat pada sel macrofag sekitar pembuluh darah superior pada dermis atau sel Schwann jaringan saraf, bila kuman masuk tubuh tubuh bereaksi mengeluarkan macrofag ( berasal dari monosit darah, sel mn, histiosit ) untuk memfagosit.


Tipe LL ; terjadi kelumpuha system imun seluler tinggi macrofag tidak mampu menghancurkan kuman dapat membelah diri dengan bebas merusak jaringan.


Tipe TT ; fase system imun seluler tinggi macrofag dapat menghancurkan kuman hanya setelah kuman difagositosis macrofag, terjadi sel epitel yang tidak bergerak aktif, dan kemudian bersatu membentuk sel dahtian longhans, bila tidak segera diatasi terjadi reaksi berlebihan dan masa epitel menimbulkan kerusakan saraf dan jaringan sekitar.


1. Klasifikasi Kusta


Menurut Ridley dan Joplin membagi klasifikasi kusta berdasarkan gambaran klinis, bakteriologik, histo patologik, dan status imun penderita menjadi :


1. TT : Lesi berupa makula hipo pigmantasi/eutematosa dengan permukaan kering dan kadang dengan skuama di atasnya. Jumlah biasanya yang satudenga yang besar bervariasi. Gejala berupa gangguan sensasibilitas, pertumbuhan langsung dan sekresi kelenjar keringat. BTA ( – ) dan uji lepramin ( + ) kuat.

2. BT : Lesi berupa makula/infiltrat eritematosa dengan permukaan kering bengan jumlah 1-4 buah, gangguan sensibilitas ( + )
3. Lesi berupa mamakula/infiltrat eritematosa permukaan agak mengkilat. Gambaran khas lesi ”punched out” dengan infiltrat eritematosa batas tegas pada tepi sebelah dalam dan tidak begitu jelas pada tepi luarnya.

Gangguan sensibilitas sedikit, BTA ( + ) pada sediaan apus kerokan jaringan kulit dan uji lepromin ( – ).


1. BL : Lesi infiltrat eritematosa dalam jumlah banyak, ukuran bervariasi, bilateral tapi asimetris, gangguan sensibilitas sedikit/( – ), BTA ( + ) banyak, uji Lepromin ( – ).

2. LL : Lesi infiltrat eritematosa dengan permukaan mengkilat, ukuran kecil, jumlah sangat banyak dan simetris. BTA ( + ) sangat banyak pada kerokan jaringan kulit dan mukosa hidung, uji Lepromin ( – ).

WHO membagi menjadi dua kelompok, yaitu :


1. Pansi Basiler (PB) : I, TT, BT

2. Multi Basiler (MB) : BB, BL, LL

1. Gambaran Klinis


Menurut klasifikasi Ridley dan Jopling


1. Tipe Tuberkoloid ( TT )


* Mengenai kulit dan saraf.

* Lesi bisa satu atau kurang, dapat berupa makula atau plakat, batas jelas, regresi, atau, kontrol healing ( + ).
* Permukaan lesi bersisik dengan tepi meninggi, bahkan hampir sama dengan psoriasis atau tinea sirsirata. Terdapat penebalan saraf perifer yang teraba, kelemahan otot, sedikit rasa gatal.
* Infiltrasi Tuberkoloid ( + ), tidak adanya kuman merupakan tanda adanya respon imun pejamu yang adekuat terhadap basil kusta.

1. Tipe Borderline Tuberkoloid ( BT )


* Hampir sama dengan tipe tuberkoloid

* Gambar Hipopigmentasi, kekeringan kulit atau skauma tidak sejelas tipe TT.
* Gangguan saraf tidak sejelas tipe TT. Biasanya asimetris.
* Lesi satelit ( + ), terletak dekat saraf perifer menebal.

1. Tipe Mid Borderline ( BB )


* Tipe paling tidak stabil, jarang dijumpai.

* Lesi dapat berbentuk macula infiltrate.
* Permukaan lesi dapat berkilat, batas lesi kurang jelas, jumlah lesi melebihi tipe BT, cenderung simetris.
* Lesi sangat bervariasi baik ukuran bentuk maupun distribusinya.
* Bisa didapatkan lesi punched out, yaitu hipopigmentasi berbentuk oralpada bagian tengah dengan batas jelas yang merupaan ciri khas tipe ini.

1. Tipe Borderline Lepromatus ( BL )


Dimulai makula, awalnya sedikit lalu menjadi cepat menyebar ke seluruh tubuh. Makula lebih jelas dan lebih bervariasi bentuknya, beberapa nodus melekuk bagian tengah, beberapa plag tampak seperti punched out. Tanda khas saraf berupa hilangnya sensasi, hipopigmentasi, berkurangnya keringat dan gugurnya rambut lebih cepat muncil daripada tipe LL dengan penebalan saraf yang dapat teraba pada tempat prediteksi.


1. Tipe Lepromatosa ( LL )


* Lesi sangat banya, simetris, permukaan halus, lebih eritoma, berkilap, batas tidak tegas atau tidak ditemuka anestesi dan anhidrosis pada stadium dini.

* Distribusi lesi khas :
o Wajah : dahi, pelipis, dagu, cuping telinga.
o Badan : bahian belakang, lengan punggung tangan, ekstensor tingkat bawah.
* Stadium lanjutan :
o Penebalan kulit progresif
o Cuping telinga menebal
o Garis muka kasar dan cekung membentuk fasies leonine, dapat disertai madarosis, intis dan keratitis.
* Lebih lanjut
o Deformitas hidung
o Pembesaran kelenjar limfe, orkitis atrofi, testis
o Kerusakan saraf luas gejala stocking dan glouses anestesi.
o Penyakit progresif, makula dan popul baru.
o Tombul lesi lama terjadi plakat dan nodus.
* Stadium lanjut

Serabut saraf perifer mengalami degenerasi hialin/fibrosis menyebabkan anestasi dan pengecilan tangan dan kaki.


1. Tipe Interminate ( tipe yang tidak termasuk dalam klasifikasi Redley & Jopling)


* Beberapa macula hipopigmentasi, sedikit sisik dan kulit sekitar normal.

* Lokasi bahian ekstensor ekstremitas, bokong dan muka, kadang-kadang dapat ditemukan makula hipestesi dan sedikit penebalan saraf.
* Merupakan tanda interminate pada 20%-80% kasus kusta.
* Sebagian sembuh spontan.

Gambaran klinis organ lain


* Mata : iritis, iridosiklitis, gangguan visus sampai kebutaan

* Tulang rawan : epistaksis, hidung pelana
* Tulang & sendi : absorbsi, mutilasi, artritis
* Lidah : ulkus, nodus
* Larings : suara parau
* Testis : ginekomastia, epididimitis akut, orkitis, atrofi
* Kelenjar limfe : limfadenitis
* Rambut : alopesia, madarosis
* Ginjal : glomerulonefritis, amilodosis ginjal, pielonefritis, nefritis interstitial.

1. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan konsep diri : HDR b/d inefektif koping indifidu
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d proses reaksi
3. Gangguan aktivitas b/d post amputasi
4. Resti injuri b/d invasif bakteri
2. Intervensi

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah berhubungan dengan inefektif koping indifidu


Tujuan :


Klien dapat memnerima perubahan dirinya setelah diberi penjelasan dengan kriteria hasil :


* Klien dapat menerima perubahan dirinya

* Klien tidak merasa kotor (selalu menjaga kebersihan)
* Klien tidak merasa malu

Intervensi :


* Bantu klien agar realistis, dapat menerima keadaanya dengan menjelaskan bahwa perubahan fisiknya tidak akan kembali normal.

* Ajarkan pada klien agar dapat selalu menjaga kebersihan tubuhnya dan latihan otot tangan dan kaki untuk mencegah kecacatan lebih lanjut.
* Anjurkan klien agar lebih mendekatkan pada Tuhan YME.

Gangguan rasa nyaman : nyeriberhubungan dengan luka amputasi


Tujuan :


Rasa nyaman terpenuhi dan nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan, dengan kriteria hasil :


* Klien merasakan nyeri berkurang di daerah operasi

* Klien tenang
* Pola istirahat-tidur normal, 7-8 jam sehari

Intervensi :


1. Kaji skala nyeri klien

2. Alihkan perhatian klien terhadap nyeri
3. Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital
4. Awasi keadaan luka operasi
5. Ajarkan cara nafas dalam & massage untuk mengurangi nyeri
6. Kolaborasi untuk pemberian obat antibiotik dan analgetik.

Perubahan pola aktivitas berhubungan dengan post amputasi


Tujuan :


Klien dapat beraktivitas mandiri sesuai keadaan sekarang setelah dilakukan tindakan keperaatan dengan kriteria hasil :


* Klien dapat beraktivitas mandiri

* Klien tidak diam di tempat tidur terus

Intervensi :


1. Motivasi klien untuk bisa beraktivitas sendiri

2. mengajarkan Range of Motion : terapi latihan post amputasi
3. Motivasi klien untuk dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.

DAFTAR PUSTAKA


Sjamsoe – Daili, Emmi S. 2003. Kusta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta.


Stadar asuhan keperawatan RSUD Tugurejo Semarang. 2002. Ruang Kusta. Propinsi Jawa Tangah


Sjamsuhidajat. R dan Jong, Wimde. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC : Jakarta.

LAPORAN PENDAHULUAN SELAMA PERSALINAN DAN MELAHIRKAN By Udin

ASUHAN KEPERAWATAN

SELAMA PERSALINAN DAN MELAHIRKAN

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pelepasan dan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.

1. TAHAP PERTAMA PERSALINAN

Proses persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan di akhiri dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita melaporkan hal-hal berikut :

- awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat kekuatan, frekuensi dan durasi.

- Rabas vagina yang mengandung darah ( bloddy show )

- Rabas cairan dari vagina ( selaput ketuban pecah spontan )

1. PENGKAJIAN

Pengkajian dimulai saat pertamakali kontak dengan klien. Pertama yang dikaji apakah wanita tersebut sudah mengalami persalinan sejati dan harus masuk ke rumah sakit.

Perbedaan persalinan sejati dan persalinan palsu

Persalinan sejati

kontraksi

* Berlangsung teratur, semakin kuat, lama dan semakin sering
* Intensitas meningkat saat ibu berjalan
* Dirasakan di punggung bawah, menjalar ke bagian bawah abdomen
* Terus berlangsung meskipun berbagai cara dilakukan untuk membuat wanita nyaman

serviks

* Menunjukkan perubahan yang progresif ( melunak, menipis dan dilatasi di tandai dengan pengeluaran darah yang banyak )
* Semakin bergerak ke posisi anterior, tidak dapat ditentukan tanpa pemeriksaan dalam

janin

* Bagian presentasi biasanya telah masuk ke dalam panggul sering disebut janin “ jatuh “ ( lightening ). ini membuat wanita lebih mudah bernapas dan pada saat yang sama, kandung kemih tertekan akibat tekanan ke bawah oleh bagian presentasi

Persalinan palsu

kontraksi

* Berlangsung tidak teratur atau menjadi teratur hanya untuk sementara
* Dirasakan pada bagian belakang atau pada abdomen diatas pusat
* Sering kali berhenti saat ibu berjalan atau mengubah posisi
* Seringkali dapat dihentikan jika dilakukan tindakan untuk membuat wanita menjadi nyaman

serviks

* Mungkin lunak, tapi tidak ada perubahan signifikan dalam penipisan atau dilatasi atau tidak ada bukti bloddy show
* Sering berada pada posisi posterior, tidak dapat diketahui tanpa pemeriksaan dalam

janin

* Bagian presentasi biasanya belum masuk kedalam panggul.

Pengkajian merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji system secara rinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan status persalinan wanita.

* Formulir penerimaan

Dapat memberi perawat arahan untuk memperoleh informasi penting dari seorang wanita yang akan melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari :

1. Catatan prenatal

Perawat yang bertugas di bagian penerimaan meninjau kembali catatan prenatal untuk mengidentifikasi kebutuhan dan resiko individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak menjalani perawatan prenatal, gali alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila wanita itu merasa tidak nyaman, perawat sebaiknya mengajukan pertanyaan di antara kontraksi, ketika wanita itu dapat berkonsentrasi dengan lebih baik.

Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan pertama, penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya.

2. Wawancara

Keluhan atau alasan utama wanita datang ke rumah sakit di tentukan dalam wawancara. Keluhan utama dapat berupa”kantong airnya” pecah dengan atau tanpa kontraksi.

Wanita di minta untuk mengingat kembali peristiwa pada hari-hari sebelumnya. Ia diperiksa untuk melihat tanda –tanda prodromal persalinan dan awal terjadinya kontraksi yang teratur. Ia diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut :

- Frekuensi dan lama kontraksi

- Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (mis., sakit pinggang, rasa tidak enak pada suprapubis)

- Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan atau berbaring

- Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina

- Status membran amnion, misalnya rembesan cairan apabila diduga cairan amnion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam pertama kali cairan keluar, tanyakan juga warna cairan. Seringkali pemeriksaan dengan speculum steril dan tes nitrazin ( PH ) atau tes pakis ( fern test ) dapat memastikan membrane telah pecah atau belum.

Bloddy show dibedakan dari pendarahan karena show berwarna merah muda dan terasa lengket karena berlendir. Mula-mula show yang keluar sedikit, lama kelamaan bertambah banyak seiring penipisan dan dilatasi serviks.

Untuk mengetahui status pernapasan wanita perawat menanyakan apakah wanita menderita “ pilek “ atau gejala-gejala yang berkaitan dengan pernapasan, “ hidung tersumbat “ sakit tenggorok atau batuk. Kaji kembali adanya alergi terhadap obat yang diberikan secara rutin seperti meperidin ( Demerol ) atau lidokain ( Xylocaine ). Respon alergi dapat menyebabkan pembengkakan selaput lender pada system pernapasan. Muntah dapat menyebabkan komplikasi pada suatu persalinan normal.

Perawat juga perlu menyiapkan wanita untuk menghadapi kemungkinan perubahan rencana . permintaan pada rencana persalinan dapat berupa memilih orang yang akan menemaninya pada saat bersalin, mengenakan pakaian sendiri, membawa bantal, mendengar musik, membuat video persalinan dan melahirkan, memilih metode pereda nyari, posisi melahirkan, membiarkan ayah memotong tali pusat, dan segera menyusui bayi setelah melahirkan ( Myles, 1989 ).

3. Factor-faktor psikososial

Ø Interaksi verbal

Apakah wanita bertanya, meminta apa yang diperlukan, berbicara pada orang-orang yang mendukungnya, berbicara dengan bebasatau hanya berespon saja.

Ø Bahasa tubuh

Apakah tampak santai, tingkat kecemasan, pendukungnya,posisinya kaku atau berbaring, keletihannya dan banyak istirahat yang dilakukannya, dimana pasangannya duduk,

Ø Kemampuan persepsi

Apakah ia memahami apa yang perawat katakana ?hambatan dalam bahasa?dapatkah ia mengulang kembali apa yang disampaikan?dsb.

Ø Tingkat ketidaknyamanan

Sejauh mana wanita itu mengekspresikan apa yang dialami?reaksinya terhadap kontraksi, tanda-tanda non verbal dari nyeri yang dialami.

§ Stres dalam persalinan

Tanggungjawab perawat terhadap wanita yang sedang bersalin adalah menjawab pertanyaan atau berupa mencari jawaban untuknya, memberi dukungan , merawat klien bersama dengan orang yang diinginkan wanita itu menjadi penasihatnya.

4. Faktor budaya

Adalah penting untuk mengetahui latar belakang etnik/ budaya wanita untuk mengantisipasi intervensi perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau duhilangkan dalam rencana perawatan individu.

§ Wanita yang tidak berbahasa Indonesia dalam persalinan

Tingkat kecemasan wanita selama bersalin akan meningkat jika ia tidak memahami apa yang terjadi pada dirinya atau yang disampaikan kepadanya. Ini dapat dan sering terjadi pada wanita yang tidak berbahasa Indonesia ( Bentz, 1980 ). Hal ini menimbulkan stress pada tingkat tertentu. Masalah pada wanita yang tidak berbahasa Indonesia ini akan semakin berat karena mereka seringkali merasa sangat bingung untuk mengatasi keadaan mereka. Kadang-kadang mereka membawa pendukung yang berkomunikasi dalam berbahasa Inggris bersama mereka.

§ Kapan mulai dirawat

Kontraksi yang terasa kuat dan teratur tetapi bukan merupakan kontraksi persalinan sejati karena tidak menyebabkan dilatasi serviks.akan tetapi, jika wanita itu tinggal jauh dari rumah sakit, ia dapat masuk ke rumah sakit pada awal persalinan.

5. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan awal menentukan waktu dimulainya persalinan sejati. Hasil pemeriksaan merupakan dasar pengkajian kemajuan persalinan, pengetahuan tentang kehamilan, pemeriksaan awal yang cermat, dan pengamatan kemajuan kehamilan merupakan hal-hal yang penting selama proses persalinan.

Contoh pengkajian minimal pasien bereiko rendah pada tahap pertama persalinan

Pengkajian frekuensi

Tekanan darah setiap 1 jam

Denyut nadi setiap 1 jam

Suhu setiap 4 jam, setiap 2 jam ketika

ketuban pecah

aktivitas rahim setiap 1 jam sampai aktif

setiap 30 menit jika aktif

masukan dan haluaran setiap 8 jam, dipstick urine untuk

protein, keton setiap berkemih

distensi kandung kemih setiap 1 jam

show setiap 1 jam

denyut jantung janin setiap jam pada tahap laten,setiap

30 menit pada tahap aktif,jika

ketuban pecah

periksa dalam jika diperlukan untukmengetahui

kemajuan persalinan

1. untuk memastikan perubahan saat gejala muncul ( mis, kekuatan, durasi, peningkatan jumlah show, ketuban pecah, wanita merasakan tekanan pada rectum

2. untuk menentukan apakah dilatasi danpenurunan kepala telah cukup supaya klien dapat diberi analgesi atau anastesi

3. untukmengkaji kembali kemajuan jika persalinan berlangsung lebih lama dari yang diperkirakan

4. untuk menetukan stasiun bagian presentasi

6. Pengkajian system umum

Pengkajian system secara singkat perlu dilakukan oleh perawat, termasuk pemeriksaan jantung,paru-paru, dan kulit. Adanya edema di tungkai, di muka, di tangan dan refleks tendon dalam.

6.1. Perasat leopold (palpasi abdomen)

Setelah berada di tempat tidur, perawat memintanya untuk bernaring telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan perasat leopold (prosedur 21-1). Perasat ini memberi petunjuk mengenai (1) jumlah janian, (2) bagian presentasi, letak dan sikap janin, (3) seberapa jauh penurunan janian kedalam panggul, dan (4) lokasi pmi dan ddj pada abdomen wanita.

6.2 Auskultasi denyut jantung janin

Penting bagi wanita untuk mengerti kaitan lokasi pmi djj dengan presentesi, letak dan posisi janin. Pengkajian resiko tinggi komplikasi persalinan dapat didiagnosis berdasarkan variasi factor-faktor ini. Pmi djj adalah tempat abdomen ibu, dimana djj paling keras terdengar. Tempat ini biasanya dipunggung janin. PMI juga membantu penentuan posisi janin. Pada presentasi verteks, djj terdengar dibawah umbilicus ibu, baik paa kuadran bawah kiri atau kanan abdomen. Pada presentasi sunsang, djj terdengar di atas umbilicus ibu. Dengan turunnya janin dan terjadinya rotasi dalam, djj terdengar pada tempat yang lebih rendah dan lebih dekat ke garis tengah abdomen ibu.

6.3 Pengkajian kontaksi uterus

Karakteristik umum persalinan yang efektif adalah aktifitas uterus yang teratur. Aktivitas uterus tidak langsung berkaiatan dengan kemajuan persalinan. Ada beberapa metode yang dipakai untuk mengkaji kontraksi uterus. Metode-metode itu adalah gambaran subjektif wanita, palpasi dan pencatatan waktu oleh klinis dan peralatan minitor elektronik.

Setiap kontraksi menunjukkan pola seperti gelombang. Kotraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan (“peningkatan” kontraksi dari sebelumnya), secara bertahap mencapai puncak (tertinggi), dan kemudian menurun dengan lebih cepat (penurunan, “menurunya” kontraksi). Kemudian diikuti interval periode istirahat (tekanan intrateurin 8 sampai 15 mmhg), yang meningkatkan kembali saat kontraksi sebelumnya dimulai.

Karakteristik berikut menjelaskan kontraksi uterus :

Frekuensi seberapa sering kontraksi uterus terjadi; periode waktu antara awal sesuatu

Kontrasi berikutnya atau dari puncak ke puncak.

Intensitas kekuatan kontraksi yang paliang besar.

Durasi periode waktu antara awal dan akhir sesuatu kontraksi

Tonus istirahat ketegangan otot iterus diantara kontraksi

Cara yang paling sering dugunakan untuk mengukur kontraksi uterus adalah palpasi atau pemantauan aktifitas listrik eksternal dan internal. Apabila seorang wanita masuk kedalam rumah sakit, biasanya dilakukan pementauan dasar untuk mengkaji kontraksi uterus dan djj selama 20-30 menit.

Frekuensi dan durasi kontaksi dapat ditentukan dengan menggunakan ketiga metode di atas dalam memantau aktifitas uterus. Palpasi adalah metode yang kurang akurat dalam menentukan intensitas kontraksi uterus. Istilah-istilah berikut dipakai untuk menggambarkan hal yang dirasakan selama palpasi :

Lemah fundus sedikit tegang dan mudah membentuk lekukan jika ditekan dengan ujung-ujung jari.

Moderat fundus keras dan sulit membentuk lekukan jika ditekan dengan ujung-ujung jari.

Kuat fundus kaku, seperti karton dan hampit tidak mumngkin membentuk lekukan jika ditekan dengan ujung-ujung jari.

Pemantauan listrik ekternal memberi keterangan tentang kekuatan relative kontraksi. Pemantauan elektrolik internal adalah metode yang paliang dapat diandalkan dalam pengkajian kontraksi uterus.

Pembahsan tentang aktivitas uterus harus dikaitkan dengan efek aktifitas uterus itu pada penipisan dan dilatasi servik dan pada penurunan bagian presentasi. Efek pada janin juga harus diperhatikan. Kemajuan persalinan dapat dengan efektif dilihat dari grafik, dimana dilatasi servik dan stasiun (penurunan) digambarkan. Grafik ini membantu untuk secara dini menemukan penyimpangan pada pola persalinan normal. Akan tetapi, rumah sakit seringkali mempunyai grafik rancangan sendiri, yang dipakai untuk mencatat hasil pengkajian persalinan. Grafik ini menjelaskan dilatasi derfik dan penurunannya. Grafik lain mengkin mencatat tanda-tanda vital, denyut jantung janin, dan aktifitas uterus.

6.4 Periksa Dalam

Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seseorang wanita sudah memasuki persalian sejati dan memungkinkan pemeriksa menentukan apak selaput ketuban telah pecah. Persalinan dimulai dengan pecahnya ketuban secar spontan (SROM) pada hampir 25% wanita hamil aterm. Ada selang waktu, jarang melebihi 24 jam, yang mendahului awal persalinan.

Pemeriksaan daral terdiri dari beberapa langkah berikut :

Perawat mempersiapkan alat-alat yang diperlukan, termasuk sarung tangan steril sekali pakai, larutan atau jeli cair anti septic, dan sumber sinar (lampu).

Perawat mempersiapkan wanita dengan menjelaskan prosedur dan menyelimutinya supaya terhindar dari udara dingin dan rasa malu. Wanita berada dalam posisi sedemikian rupa sehingga tidak terjadi sindrom hipotensi supinasi

Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung tanga steril sesuai teknik aseptic. Perawat menjelaskan kepada wanita bahwa ia akan merasakan jari telunjuk dan jari tengah perawat masuk kedalam vaginanya.

yang dikaji adalah hal-hal berikut

- dilatasi dan penipisan serviks

- bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah presentasi janian adalah verteks, apakah terdapat molase kepala.

- Keadaan selaput utuh atau pecah

- Tinja dan rectum

6.4.5 wanita dibantu untuk mendapat posisi yang nyaman dan perawat melaporkan serta mencatat dat-data diatas.

7. Pemeriksaan Laboratorium dan Dignostik

Perawat dapat mengantisipasi kebutuhan akan memperoleh data menegnai kesehatan wanita. Prosedur ini mudah dilakukan dan dapat memberi keterangan tentang status hidrasi (berat jenis, warna , jumlah), status gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi, misalnya hipertnsi akibat kehamilan (protein). Hasinya dapat cepat diperoleh dan akan membantu perawat dalam menentukan intervensi yang tepat.

7.1 Pemeriksaan Darah

Protocol pemeriksaan darah berbeda-beda di setiap rumah sakit dan tergantung pada riwayat kesehatan pasien. Contoh pemeriksaan minimal adalah pemeriksaan hematokrit, dimana specimen diproses dengan memakai sentrifus pada unit perinatal. Ini dapat dilakukan pada darah yang diambil dari ujung jari atau dari kateter yang dipakai pada jalur intravena. Pemeriksaan darah yang lengkap adalah pemeriksaan nilai hemoglobin dan hematokrit serta hitung jumlah sel lengkap.

Apabila golongan darah wanita belum itentukan, darah akan dimabil untuk penentuan golongan dan factor Rh. Apabila dilakukan pemeriksaan golongan darah, pemebri jasa kesehatan dapat memilih untuk mengulang pemeriksaan itu. Apabila terdapat tanda-tanda ketidakcocokan imuologis yang nyata, pemebri jasa kesehatan dapat meminta supaya dilakukan pemeriksaan darah diagnostic lain.

7.2 Reptur Ketuban

Selaput ketuban (kantong air) dapat pecah dengan spontan setiap saat selama persalinan. Perawat bertanggung jawab mementau DJJ selama beberapa menit segera setelah ketuban pecah (ROM), untuk menentukan kesejateraan janian dan mencatat hasil pengkajian. Pengkajian untuk menilai KP dibahas dalam prosedur 12-2. Ketuban pecah artificial (AROM) kadang-kadang dilakukan untuk membantu atau menginduksi persalinan atau untuk menempatkan monitor internal karena keadaan janin sulit diperhatikan melalui tindakan eksternal. Penilaian cairan amnion mencangkup tindakan-tindakan rutin berikut.

7.3. Cairan Amnion

Warna. Cairan amnion dalam kondisi normal pucat dan berwrna seperti jerami dan dapat mengndung serpihan verniks kaseosa. Apabila cairan amnion berwarna coklat kehijauan, janin biasanya mengalami episode hipoksia yang menyebabkan relaksasi sfingter ani dan keluartnya produk sampingan pencernaan janin di dalam uterus, yang disebut mekonium. Cairan amnion yang berwarna kekuningan menunjukkan hipoksia lebih sebelum ketuban pecah, penyakit hemolisis janian (inkompatibilitas Rh atau ABO), atau infeksi intrateurin. Cairan amnion yang bercampur mekonium dapat merupakan hal yang normal pada presentasi sunsang akibat tekanan pada rectum selama proses penurunan. Cairan amnion yang berwarna anggur minuman (kemerahan) dapat menunjukkan plasenta lepas dini (abrupsio). Cairan amnion yang bercampur mekonium diperkirakan merupakan penemuan yang buruk, tidak selalu berkaiatan dengan hipoksia janian dan harus dipandang dalam konteks klinis persalinan secara keseluruhan.

Karakter

Jumlah

Infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan hambatan bahasa asing

- Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan fisik

- Resiko tinggi cidera berhubungan dengan tidak dilakukannya pemeriksaan darah dan urine urinatal

- nyeri yang berhubungan dengan kontraksi kuat

- Defisit volume cairan berhubungan dengan kurangnya masukan cairan

- Gangguan mobilitas fisik b/d status selaput ketuban

- Gangguan pertukaran gas b.d posisi maternal dan hiperventilasi

- distress spiritual b/d ketidakmampuan mencapai hal yang diharapkan

Perawatan fisik selama proses persalinan

Ambulasi dan pengaturan posisi

Ambulasi sedapat mungkin dianjurkan jika selaput ketuban masih utuh, jika bagian presentasi janian telah masuk panggul (engaged) setelah ketuban rupture, dan jika wanita belum mendapat obat pereda nyeri. Duduk atau berdiri selama awal persalinan terbukti lebih nyaman daripada berbaring (Melzack, Belanger, Lacroix, 1991).

Tempat tidur, wanita dianjurkan mengambil posisi baring miring untuk membantu aliran uteroplasental dan aliran darah ginjal optimal. Apabila wanita ingin berbaring telentang, perawat dapat menempatkan bantal di bawah satu sisinya untuk mencapai hasil yang sama. Apabila janin berada dalam posisi oksiput-posterior, sebaiknya anjurkan wanita berjongkok ayau mengambil posisi tangan dan lutut selama kontraksi. Posisi ini menambah diameter panggul, memungkinkan rotasi dari kepala janin kea rah anterior.

Perawatan fisik selama persalinan
KEBUTUHAN TINDAKAN PERAWATAN RASIONAL
HIGIENE UMUM

Mandi/mengelap badan

Vulva

Hygiene oral

Rambut

Cuci tangan

Muka

Pakaian
Kaji kemajuan persalinan

Awasi wanita dengan seksama sewaktu mandi, jika sudah

memasuki persalinan sejati.

Anjurkan mandi air hangat untuk meredakan nyeri pinggang.

Persiapkan, jika diinstruksikan

Tawarkan sikat gigi, bekumur, atau mencuci gigi dengan lap yang dibasahi air es, jika diperlukan

Sisir atau sikat sesuai dengan keinginan wanita

Tawarkan lap sebelum dan sesudah buang air kecil dan jika diperlukan

Tawarkan lap dingin

Ganti, jika perlu; tepuk-tepuk bantal
Tentukan apakah aktivitas tersebut tepat untuk dilakukan

Mencegah cidera akibat terjatuh; persalinan dapat menjadi lebih cepat

Membantu relaksasi; menambah rasa nyaman

Memfasilitasi episiotomy dan penjahitannya, tetapi dapat menambah resiko infeksi

Menyegarkan mulut; menmbah kepercayaan diri; membantu mengatasi rasa kering dan haus

Menanbah percaya diri

Menjaga kebersihan; menembah kepercayaan diri dan rasa nyaman

Menambah kepercayaan diri; mengelap keringat

Menambah kepercayaan diri dan rasa nyaman; kemungkinan melalui efek hawthore
MASUKANCAIRAN

Oral

IV

Puasa
Sesuai perintah pemberi jasa kesehatan, tawarkan cairan jernih, sedikit es bau, permen keras atau lollipop

Memberi dan mempertahankan IV sesuai program

Beri tahu keluarga program puasa dan rasionalnya

Lakukan perawatan mulut
Memenuhi standar perawatan; menjaga hidrasi; mencukupi kebutuhan kalori; diserap dengan cepat dan jarang dimuntahkan;memberi pengalaman emosi yang positif