|
ASUHAN KEPERAWATAN
SELAMA PERSALINAN DAN MELAHIRKAN
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pelepasan dan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
1. TAHAP PERTAMA PERSALINAN
Proses persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan di akhiri dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika wanita melaporkan hal-hal berikut :
- awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat kekuatan, frekuensi dan durasi.
- Rabas vagina yang mengandung darah ( bloddy show )
- Rabas cairan dari vagina ( selaput ketuban pecah spontan )
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dimulai saat pertamakali kontak dengan klien. Pertama yang dikaji apakah wanita tersebut sudah mengalami persalinan sejati dan harus masuk ke rumah sakit.
Perbedaan persalinan sejati dan persalinan palsu
Persalinan sejati
kontraksi
* Berlangsung teratur, semakin kuat, lama dan semakin sering
* Intensitas meningkat saat ibu berjalan
* Dirasakan di punggung bawah, menjalar ke bagian bawah abdomen
* Terus berlangsung meskipun berbagai cara dilakukan untuk membuat wanita nyaman
serviks
* Menunjukkan perubahan yang progresif ( melunak, menipis dan dilatasi di tandai dengan pengeluaran darah yang banyak )
* Semakin bergerak ke posisi anterior, tidak dapat ditentukan tanpa pemeriksaan dalam
janin
* Bagian presentasi biasanya telah masuk ke dalam panggul sering disebut janin “ jatuh “ ( lightening ). ini membuat wanita lebih mudah bernapas dan pada saat yang sama, kandung kemih tertekan akibat tekanan ke bawah oleh bagian presentasi
Persalinan palsu
kontraksi
* Berlangsung tidak teratur atau menjadi teratur hanya untuk sementara
* Dirasakan pada bagian belakang atau pada abdomen diatas pusat
* Sering kali berhenti saat ibu berjalan atau mengubah posisi
* Seringkali dapat dihentikan jika dilakukan tindakan untuk membuat wanita menjadi nyaman
serviks
* Mungkin lunak, tapi tidak ada perubahan signifikan dalam penipisan atau dilatasi atau tidak ada bukti bloddy show
* Sering berada pada posisi posterior, tidak dapat diketahui tanpa pemeriksaan dalam
janin
* Bagian presentasi biasanya belum masuk kedalam panggul.
Pengkajian merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji system secara rinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan pemeriksaan laboratorium untuk menentukan status persalinan wanita.
* Formulir penerimaan
Dapat memberi perawat arahan untuk memperoleh informasi penting dari seorang wanita yang akan melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari :
1. Catatan prenatal
Perawat yang bertugas di bagian penerimaan meninjau kembali catatan prenatal untuk mengidentifikasi kebutuhan dan resiko individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak menjalani perawatan prenatal, gali alasan yang mendasari hal tersebut. Apabila wanita itu merasa tidak nyaman, perawat sebaiknya mengajukan pertanyaan di antara kontraksi, ketika wanita itu dapat berkonsentrasi dengan lebih baik.
Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan pertama, penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik pengalaman sebelumnya.
2. Wawancara
Keluhan atau alasan utama wanita datang ke rumah sakit di tentukan dalam wawancara. Keluhan utama dapat berupa”kantong airnya” pecah dengan atau tanpa kontraksi.
Wanita di minta untuk mengingat kembali peristiwa pada hari-hari sebelumnya. Ia diperiksa untuk melihat tanda –tanda prodromal persalinan dan awal terjadinya kontraksi yang teratur. Ia diminta untuk menjelaskan hal-hal berikut :
- Frekuensi dan lama kontraksi
- Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi (mis., sakit pinggang, rasa tidak enak pada suprapubis)
- Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat ibu berjalan atau berbaring
- Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina
- Status membran amnion, misalnya rembesan cairan apabila diduga cairan amnion telah keluar, tanyakan tanggal dan jam pertama kali cairan keluar, tanyakan juga warna cairan. Seringkali pemeriksaan dengan speculum steril dan tes nitrazin ( PH ) atau tes pakis ( fern test ) dapat memastikan membrane telah pecah atau belum.
Bloddy show dibedakan dari pendarahan karena show berwarna merah muda dan terasa lengket karena berlendir. Mula-mula show yang keluar sedikit, lama kelamaan bertambah banyak seiring penipisan dan dilatasi serviks.
Untuk mengetahui status pernapasan wanita perawat menanyakan apakah wanita menderita “ pilek “ atau gejala-gejala yang berkaitan dengan pernapasan, “ hidung tersumbat “ sakit tenggorok atau batuk. Kaji kembali adanya alergi terhadap obat yang diberikan secara rutin seperti meperidin ( Demerol ) atau lidokain ( Xylocaine ). Respon alergi dapat menyebabkan pembengkakan selaput lender pada system pernapasan. Muntah dapat menyebabkan komplikasi pada suatu persalinan normal.
Perawat juga perlu menyiapkan wanita untuk menghadapi kemungkinan perubahan rencana . permintaan pada rencana persalinan dapat berupa memilih orang yang akan menemaninya pada saat bersalin, mengenakan pakaian sendiri, membawa bantal, mendengar musik, membuat video persalinan dan melahirkan, memilih metode pereda nyari, posisi melahirkan, membiarkan ayah memotong tali pusat, dan segera menyusui bayi setelah melahirkan ( Myles, 1989 ).
3. Factor-faktor psikososial
Ø Interaksi verbal
Apakah wanita bertanya, meminta apa yang diperlukan, berbicara pada orang-orang yang mendukungnya, berbicara dengan bebasatau hanya berespon saja.
Ø Bahasa tubuh
Apakah tampak santai, tingkat kecemasan, pendukungnya,posisinya kaku atau berbaring, keletihannya dan banyak istirahat yang dilakukannya, dimana pasangannya duduk,
Ø Kemampuan persepsi
Apakah ia memahami apa yang perawat katakana ?hambatan dalam bahasa?dapatkah ia mengulang kembali apa yang disampaikan?dsb.
Ø Tingkat ketidaknyamanan
Sejauh mana wanita itu mengekspresikan apa yang dialami?reaksinya terhadap kontraksi, tanda-tanda non verbal dari nyeri yang dialami.
§ Stres dalam persalinan
Tanggungjawab perawat terhadap wanita yang sedang bersalin adalah menjawab pertanyaan atau berupa mencari jawaban untuknya, memberi dukungan , merawat klien bersama dengan orang yang diinginkan wanita itu menjadi penasihatnya.
4. Faktor budaya
Adalah penting untuk mengetahui latar belakang etnik/ budaya wanita untuk mengantisipasi intervensi perawatan yang mungkin perlu ditambahkan atau duhilangkan dalam rencana perawatan individu.
§ Wanita yang tidak berbahasa Indonesia dalam persalinan
Tingkat kecemasan wanita selama bersalin akan meningkat jika ia tidak memahami apa yang terjadi pada dirinya atau yang disampaikan kepadanya. Ini dapat dan sering terjadi pada wanita yang tidak berbahasa Indonesia ( Bentz, 1980 ). Hal ini menimbulkan stress pada tingkat tertentu. Masalah pada wanita yang tidak berbahasa Indonesia ini akan semakin berat karena mereka seringkali merasa sangat bingung untuk mengatasi keadaan mereka. Kadang-kadang mereka membawa pendukung yang berkomunikasi dalam berbahasa Inggris bersama mereka.
§ Kapan mulai dirawat
Kontraksi yang terasa kuat dan teratur tetapi bukan merupakan kontraksi persalinan sejati karena tidak menyebabkan dilatasi serviks.akan tetapi, jika wanita itu tinggal jauh dari rumah sakit, ia dapat masuk ke rumah sakit pada awal persalinan.
5. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan awal menentukan waktu dimulainya persalinan sejati. Hasil pemeriksaan merupakan dasar pengkajian kemajuan persalinan, pengetahuan tentang kehamilan, pemeriksaan awal yang cermat, dan pengamatan kemajuan kehamilan merupakan hal-hal yang penting selama proses persalinan.
Contoh pengkajian minimal pasien bereiko rendah pada tahap pertama persalinan
Pengkajian frekuensi
Tekanan darah setiap 1 jam
Denyut nadi setiap 1 jam
Suhu setiap 4 jam, setiap 2 jam ketika
ketuban pecah
aktivitas rahim setiap 1 jam sampai aktif
setiap 30 menit jika aktif
masukan dan haluaran setiap 8 jam, dipstick urine untuk
protein, keton setiap berkemih
distensi kandung kemih setiap 1 jam
show setiap 1 jam
denyut jantung janin setiap jam pada tahap laten,setiap
30 menit pada tahap aktif,jika
ketuban pecah
periksa dalam jika diperlukan untukmengetahui
kemajuan persalinan
1. untuk memastikan perubahan saat gejala muncul ( mis, kekuatan, durasi, peningkatan jumlah show, ketuban pecah, wanita merasakan tekanan pada rectum
2. untuk menentukan apakah dilatasi danpenurunan kepala telah cukup supaya klien dapat diberi analgesi atau anastesi
3. untukmengkaji kembali kemajuan jika persalinan berlangsung lebih lama dari yang diperkirakan
4. untuk menetukan stasiun bagian presentasi
6. Pengkajian system umum
Pengkajian system secara singkat perlu dilakukan oleh perawat, termasuk pemeriksaan jantung,paru-paru, dan kulit. Adanya edema di tungkai, di muka, di tangan dan refleks tendon dalam.
6.1. Perasat leopold (palpasi abdomen)
Setelah berada di tempat tidur, perawat memintanya untuk bernaring telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan perasat leopold (prosedur 21-1). Perasat ini memberi petunjuk mengenai (1) jumlah janian, (2) bagian presentasi, letak dan sikap janin, (3) seberapa jauh penurunan janian kedalam panggul, dan (4) lokasi pmi dan ddj pada abdomen wanita.
6.2 Auskultasi denyut jantung janin
Penting bagi wanita untuk mengerti kaitan lokasi pmi djj dengan presentesi, letak dan posisi janin. Pengkajian resiko tinggi komplikasi persalinan dapat didiagnosis berdasarkan variasi factor-faktor ini. Pmi djj adalah tempat abdomen ibu, dimana djj paling keras terdengar. Tempat ini biasanya dipunggung janin. PMI juga membantu penentuan posisi janin. Pada presentasi verteks, djj terdengar dibawah umbilicus ibu, baik paa kuadran bawah kiri atau kanan abdomen. Pada presentasi sunsang, djj terdengar di atas umbilicus ibu. Dengan turunnya janin dan terjadinya rotasi dalam, djj terdengar pada tempat yang lebih rendah dan lebih dekat ke garis tengah abdomen ibu.
6.3 Pengkajian kontaksi uterus
Karakteristik umum persalinan yang efektif adalah aktifitas uterus yang teratur. Aktivitas uterus tidak langsung berkaiatan dengan kemajuan persalinan. Ada beberapa metode yang dipakai untuk mengkaji kontraksi uterus. Metode-metode itu adalah gambaran subjektif wanita, palpasi dan pencatatan waktu oleh klinis dan peralatan minitor elektronik.
Setiap kontraksi menunjukkan pola seperti gelombang. Kotraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan (“peningkatan” kontraksi dari sebelumnya), secara bertahap mencapai puncak (tertinggi), dan kemudian menurun dengan lebih cepat (penurunan, “menurunya” kontraksi). Kemudian diikuti interval periode istirahat (tekanan intrateurin 8 sampai 15 mmhg), yang meningkatkan kembali saat kontraksi sebelumnya dimulai.
Karakteristik berikut menjelaskan kontraksi uterus :
Frekuensi seberapa sering kontraksi uterus terjadi; periode waktu antara awal sesuatu
Kontrasi berikutnya atau dari puncak ke puncak.
Intensitas kekuatan kontraksi yang paliang besar.
Durasi periode waktu antara awal dan akhir sesuatu kontraksi
Tonus istirahat ketegangan otot iterus diantara kontraksi
Cara yang paling sering dugunakan untuk mengukur kontraksi uterus adalah palpasi atau pemantauan aktifitas listrik eksternal dan internal. Apabila seorang wanita masuk kedalam rumah sakit, biasanya dilakukan pementauan dasar untuk mengkaji kontraksi uterus dan djj selama 20-30 menit.
Frekuensi dan durasi kontaksi dapat ditentukan dengan menggunakan ketiga metode di atas dalam memantau aktifitas uterus. Palpasi adalah metode yang kurang akurat dalam menentukan intensitas kontraksi uterus. Istilah-istilah berikut dipakai untuk menggambarkan hal yang dirasakan selama palpasi :
Lemah fundus sedikit tegang dan mudah membentuk lekukan jika ditekan dengan ujung-ujung jari.
Moderat fundus keras dan sulit membentuk lekukan jika ditekan dengan ujung-ujung jari.
Kuat fundus kaku, seperti karton dan hampit tidak mumngkin membentuk lekukan jika ditekan dengan ujung-ujung jari.
Pemantauan listrik ekternal memberi keterangan tentang kekuatan relative kontraksi. Pemantauan elektrolik internal adalah metode yang paliang dapat diandalkan dalam pengkajian kontraksi uterus.
Pembahsan tentang aktivitas uterus harus dikaitkan dengan efek aktifitas uterus itu pada penipisan dan dilatasi servik dan pada penurunan bagian presentasi. Efek pada janin juga harus diperhatikan. Kemajuan persalinan dapat dengan efektif dilihat dari grafik, dimana dilatasi servik dan stasiun (penurunan) digambarkan. Grafik ini membantu untuk secara dini menemukan penyimpangan pada pola persalinan normal. Akan tetapi, rumah sakit seringkali mempunyai grafik rancangan sendiri, yang dipakai untuk mencatat hasil pengkajian persalinan. Grafik ini menjelaskan dilatasi derfik dan penurunannya. Grafik lain mengkin mencatat tanda-tanda vital, denyut jantung janin, dan aktifitas uterus.
6.4 Periksa Dalam
Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seseorang wanita sudah memasuki persalian sejati dan memungkinkan pemeriksa menentukan apak selaput ketuban telah pecah. Persalinan dimulai dengan pecahnya ketuban secar spontan (SROM) pada hampir 25% wanita hamil aterm. Ada selang waktu, jarang melebihi 24 jam, yang mendahului awal persalinan.
Pemeriksaan daral terdiri dari beberapa langkah berikut :
Perawat mempersiapkan alat-alat yang diperlukan, termasuk sarung tangan steril sekali pakai, larutan atau jeli cair anti septic, dan sumber sinar (lampu).
Perawat mempersiapkan wanita dengan menjelaskan prosedur dan menyelimutinya supaya terhindar dari udara dingin dan rasa malu. Wanita berada dalam posisi sedemikian rupa sehingga tidak terjadi sindrom hipotensi supinasi
Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung tanga steril sesuai teknik aseptic. Perawat menjelaskan kepada wanita bahwa ia akan merasakan jari telunjuk dan jari tengah perawat masuk kedalam vaginanya.
yang dikaji adalah hal-hal berikut
- dilatasi dan penipisan serviks
- bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah presentasi janian adalah verteks, apakah terdapat molase kepala.
- Keadaan selaput utuh atau pecah
- Tinja dan rectum
6.4.5 wanita dibantu untuk mendapat posisi yang nyaman dan perawat melaporkan serta mencatat dat-data diatas.
7. Pemeriksaan Laboratorium dan Dignostik
Perawat dapat mengantisipasi kebutuhan akan memperoleh data menegnai kesehatan wanita. Prosedur ini mudah dilakukan dan dapat memberi keterangan tentang status hidrasi (berat jenis, warna , jumlah), status gizi (keton), atau komplikasi yang mungkin terjadi, misalnya hipertnsi akibat kehamilan (protein). Hasinya dapat cepat diperoleh dan akan membantu perawat dalam menentukan intervensi yang tepat.
7.1 Pemeriksaan Darah
Protocol pemeriksaan darah berbeda-beda di setiap rumah sakit dan tergantung pada riwayat kesehatan pasien. Contoh pemeriksaan minimal adalah pemeriksaan hematokrit, dimana specimen diproses dengan memakai sentrifus pada unit perinatal. Ini dapat dilakukan pada darah yang diambil dari ujung jari atau dari kateter yang dipakai pada jalur intravena. Pemeriksaan darah yang lengkap adalah pemeriksaan nilai hemoglobin dan hematokrit serta hitung jumlah sel lengkap.
Apabila golongan darah wanita belum itentukan, darah akan dimabil untuk penentuan golongan dan factor Rh. Apabila dilakukan pemeriksaan golongan darah, pemebri jasa kesehatan dapat memilih untuk mengulang pemeriksaan itu. Apabila terdapat tanda-tanda ketidakcocokan imuologis yang nyata, pemebri jasa kesehatan dapat meminta supaya dilakukan pemeriksaan darah diagnostic lain.
7.2 Reptur Ketuban
Selaput ketuban (kantong air) dapat pecah dengan spontan setiap saat selama persalinan. Perawat bertanggung jawab mementau DJJ selama beberapa menit segera setelah ketuban pecah (ROM), untuk menentukan kesejateraan janian dan mencatat hasil pengkajian. Pengkajian untuk menilai KP dibahas dalam prosedur 12-2. Ketuban pecah artificial (AROM) kadang-kadang dilakukan untuk membantu atau menginduksi persalinan atau untuk menempatkan monitor internal karena keadaan janin sulit diperhatikan melalui tindakan eksternal. Penilaian cairan amnion mencangkup tindakan-tindakan rutin berikut.
7.3. Cairan Amnion
Warna. Cairan amnion dalam kondisi normal pucat dan berwrna seperti jerami dan dapat mengndung serpihan verniks kaseosa. Apabila cairan amnion berwarna coklat kehijauan, janin biasanya mengalami episode hipoksia yang menyebabkan relaksasi sfingter ani dan keluartnya produk sampingan pencernaan janin di dalam uterus, yang disebut mekonium. Cairan amnion yang berwarna kekuningan menunjukkan hipoksia lebih sebelum ketuban pecah, penyakit hemolisis janian (inkompatibilitas Rh atau ABO), atau infeksi intrateurin. Cairan amnion yang bercampur mekonium dapat merupakan hal yang normal pada presentasi sunsang akibat tekanan pada rectum selama proses penurunan. Cairan amnion yang berwarna anggur minuman (kemerahan) dapat menunjukkan plasenta lepas dini (abrupsio). Cairan amnion yang bercampur mekonium diperkirakan merupakan penemuan yang buruk, tidak selalu berkaiatan dengan hipoksia janian dan harus dipandang dalam konteks klinis persalinan secara keseluruhan.
Karakter
Jumlah
Infeksi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan hambatan bahasa asing
- Ansietas yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pemeriksaan fisik
- Resiko tinggi cidera berhubungan dengan tidak dilakukannya pemeriksaan darah dan urine urinatal
- nyeri yang berhubungan dengan kontraksi kuat
- Defisit volume cairan berhubungan dengan kurangnya masukan cairan
- Gangguan mobilitas fisik b/d status selaput ketuban
- Gangguan pertukaran gas b.d posisi maternal dan hiperventilasi
- distress spiritual b/d ketidakmampuan mencapai hal yang diharapkan
Perawatan fisik selama proses persalinan
Ambulasi dan pengaturan posisi
Ambulasi sedapat mungkin dianjurkan jika selaput ketuban masih utuh, jika bagian presentasi janian telah masuk panggul (engaged) setelah ketuban rupture, dan jika wanita belum mendapat obat pereda nyeri. Duduk atau berdiri selama awal persalinan terbukti lebih nyaman daripada berbaring (Melzack, Belanger, Lacroix, 1991).
Tempat tidur, wanita dianjurkan mengambil posisi baring miring untuk membantu aliran uteroplasental dan aliran darah ginjal optimal. Apabila wanita ingin berbaring telentang, perawat dapat menempatkan bantal di bawah satu sisinya untuk mencapai hasil yang sama. Apabila janin berada dalam posisi oksiput-posterior, sebaiknya anjurkan wanita berjongkok ayau mengambil posisi tangan dan lutut selama kontraksi. Posisi ini menambah diameter panggul, memungkinkan rotasi dari kepala janin kea rah anterior.
Perawatan fisik selama persalinan
KEBUTUHAN TINDAKAN PERAWATAN RASIONAL
HIGIENE UMUM
Mandi/mengelap badan
Vulva
Hygiene oral
Rambut
Cuci tangan
Muka
Pakaian
Kaji kemajuan persalinan
Awasi wanita dengan seksama sewaktu mandi, jika sudah
memasuki persalinan sejati.
Anjurkan mandi air hangat untuk meredakan nyeri pinggang.
Persiapkan, jika diinstruksikan
Tawarkan sikat gigi, bekumur, atau mencuci gigi dengan lap yang dibasahi air es, jika diperlukan
Sisir atau sikat sesuai dengan keinginan wanita
Tawarkan lap sebelum dan sesudah buang air kecil dan jika diperlukan
Tawarkan lap dingin
Ganti, jika perlu; tepuk-tepuk bantal
Tentukan apakah aktivitas tersebut tepat untuk dilakukan
Mencegah cidera akibat terjatuh; persalinan dapat menjadi lebih cepat
Membantu relaksasi; menambah rasa nyaman
Memfasilitasi episiotomy dan penjahitannya, tetapi dapat menambah resiko infeksi
Menyegarkan mulut; menmbah kepercayaan diri; membantu mengatasi rasa kering dan haus
Menanbah percaya diri
Menjaga kebersihan; menembah kepercayaan diri dan rasa nyaman
Menambah kepercayaan diri; mengelap keringat
Menambah kepercayaan diri dan rasa nyaman; kemungkinan melalui efek hawthore
MASUKANCAIRAN
Oral
IV
Puasa
Sesuai perintah pemberi jasa kesehatan, tawarkan cairan jernih, sedikit es bau, permen keras atau lollipop
Memberi dan mempertahankan IV sesuai program
Beri tahu keluarga program puasa dan rasionalnya
Lakukan perawatan mulut
Memenuhi standar perawatan; menjaga hidrasi; mencukupi kebutuhan kalori; diserap dengan cepat dan jarang dimuntahkan;memberi pengalaman emosi yang positif
